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医师福尔摩斯怎么依据查验结决断“疾病案”?

admin 2019-10-28 184人围观 ,发现0个评论

作者:陆军军医大学西南医院血液医师福尔摩斯怎么依据查验结决断“疾病案”?科实验室 黄兴琴

事件背景

诊断就如判案,无疑是你掌控越多的病史、检查结果或治疗用药情况,那么,诊断就越有把握,就不会有那么多冤案。而我们就越能成为优秀的“福尔摩斯”。

假如你收到一张门诊诊断仅写着“待查”二字的申请骨髓单,或者患者隐瞒病情,亦或者告知你假信息,考验你和别家医院诊断是否一致,不知道遇到此类情况你们是如何做的?你会仅凭一张血片和骨髓片找寻证据,认真观察,最终找出根源所在吗?我今日就遇到这样的事件,似乎更证明了诊断来源于经验,诊断来源于认真仔细,诊断来源于你是否有探索精神,那么,今日就带领大家来感受一次福尔摩斯探案经历吧!

案情简介及经过

今日,同事拿着片子请我看看是不是CML,她说外周血很多中晚幼粒细胞,常规情况下,我会看片子时询问病人情况。同事简述患者情况:门诊患者医师福尔摩斯怎么依据查验结决断“疾病案”?58岁,女性,因反复瘀斑待查,血常规:白细胞13.76109/L,HGB90g/L,血小板68109/L,患者诉第一次检查,未经任何治疗,门诊医生见此类血象首诊时也只开了骨髓图文和骨髓活检。

断案推断阶段一:拿着片子看外观,涂片染色后深紫色,从外观看,判断此人的细胞肯定是极度活跃的,那么,CML的涂片也往往是这样。如图:

断案推断阶段二:但看到这样的血常规,确实不像CML初诊,CML初诊时WB医师福尔摩斯怎么依据查验结决断“疾病案”?C增高明显,同时,贫血一般不会那么重,血小板也一般是正常的,临床表现也不是CML的表现,那更多的考虑是aCML?CMML?AL?知道了这些情况后,我首先初看了一下骨髓片。骨髓片的形态如下:

断案推断阶段三:第一感觉,我排除了CML,因为除了幼粒增多外,无嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞,而中幼粒有增多,可见核浆发育不平衡的中幼粒,我就在想这个患者要注意AML-M医师福尔摩斯怎么依据查验结决断“疾病案”?2b可能,但是,黄土浆有,核旁朝阳红似乎不明显,感觉也不是很典型。再看,粒细胞的病态,比如假P-H样畸形也没见到,所以,也排除了aCML,单核细胞有,比例不高。而诊断CMML是靠外周血的,外周血分类单核8%,绝对值0.7109/L,达不到CMML的诊断标准。

血片阅片所示:

断案推断阶段四:

案情初始状况:以中晚幼粒细胞增多为主,中性杆状核粒细胞及单核细胞可见,无幼红,泪滴红,患者无干抽,是否有脾大,都不知道,这是我们做形态诊断者最大的难处,就是患者病史一概不知,就图片说图片的情况,你们是否遇到过?纠结过???这个患者到底是什么呢?有点不甘心。

案情有了新的线索:发现细胞的胞浆中颗粒多,有点似形成非形成Auer的样子,当在寻找证据的过程中,一个含有柴捆状的晚幼粒细胞提醒了我,难道是AML-M3?治疗后?

案情升华:因为有了这样的思维,那继续寻找,找到了天路内外浆的异常早幼粒形态,及更多的含Auer小体的粒细胞。如图见下:

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